品質改善の話題の中で、現場の方から「ポカミス不良が多くて困っています。」とよく聴くことがあります。

一般的に、ポカミスは「不注意からくるミス」として用いられています。「不注意から・・・」とすると単純な人のミスで、その責任は人にあって、対応は「注意・徹底をする。」とされることになります。本当にそれで良いのでしょうか・・・？。本質要因・真因は別のところに在りそうです。今回はその「ポカミス」について少し考えたいと思います。

　「ポカミス」とは 、「ポカ」と「ミス」と言う同じ意味の言葉を重ねた重複表現ですが、 「ポカ」は不注意から起こした思いもかけなかった良くない出来事で、「ミス（失敗）」は不本意な結果が生まれた行為または不行為ということです。 人の行動の中でうっかりとミスをしてしまうことをものづくりの現場では慣例的に「ポカミス」と表現しています。「ポカミス」は「うっかりミス」とも言われていますが、人に関わり起きるミスでもありヒューマンエラーとも呼ばれています。

　さて、なぜ「ポカミス」が起こってしまうのでしょうか？。人に対してミスをしてはいけないという過度な緊張や注意負担を掛けることには、無理があります。人は適度な緊張感をもって仕事をしていても１０００回に３回、必ずミスをするというものです。ミスやヒューマンエラーが起こることは止むを得無い、自然なことなのです。「勘違い」、「思い違い」、「聞き違い」、「早飲み込み」、「忘れる」、「緊張感が切れる」、「集中力が切れる」、「無責任」、「他責化」などは極めて人間らしいことと理解し、認識を持つことが大切です。
　人がミスをすることは「当たり前のこと」として、そのミスを起こしたときの状況を把握して、分析することから始めて欲しいのです。どんな場合にミスが発生するのだろうか？。日時、時間帯、曜日、どの仕事で、どの職場でと言うように、よく観て、「ポカミス」の本質要因・真因が見えてくるものなのです。なぜミスをしたのか？、やり難い作業や注意を要する作業を過度にカバーさせようとしていないか？。と言う作業者の周りの要因を広げ、深める視点が、真因・本質対策にとってとても大切なことになります。

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◎「ポカミス」の要因、種類

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　①人が作業で、ミスをした。

　　　⑴認識ミス、　⑵判断ミス、　⑶行動ミス

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　②設備、環境の要因で、

　　　　　　　人のミスが誘発された。

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　③管理、情報伝達の要因で、

　　　　　　　人のミスが誘発された。